Анорексия

Исследование частного случая расстройства пищевого поведения

«В каждом взрослом живет ребенок»

«Как только услышит Иван‑царевич стук и гром, он должен сказать гостям: «Это моя лягушонка в коробчонке едет». Царевич сделал всё в точности так, как велела ему лягушка. Когда стих шум и отворились царские ворота, появилась не лягушка, а необыкновенной красоты царевна. Иван‑царевич, не веря своему счастью, тут же побежал домой и сжёг в печи лягушечью шкуру.»

Недавно я описал для вас некоторую мета-модель психического аппарата человека. Это тот самый пост про «детскую часть», которая на самом деле психотическая. А сегодня я хочу вам показать, как сквозь эту призму виден анорексичный пациент. Как вы понимаете, я не могу публиковать подробности случая, поэтому в нем будут лишь некоторые опорные точки. Все, что я буду писать. не может быть воспринято с точки зрения логики классической, но это тот материал работы с клиентом, который в дальнейшем позволяет понять его психотическое ядро. То место, в котором живет патология.

В целом то, что содержится в кейсе соответствует поведению анорексичного больного.

Итак, есть девушка с анорексией и булимией. В психоанализе данные заболевания соотносятся с атакой на тело. Как на свое, так и на тело матери. Также это заболевание прямым образом связано с агрессией. Это не значит, что люди с таким диагнозом агрессивны, нет. Дело в другом - агрессия существует в их психическом аппарате словно облако пыли, пропитывающее атмосферу.

Что происходит в сессиях с этой девушкой: она назначает встречи и отменяет их, ей сложно говорить, ее речь передает постоянное диффузное страдание (как будто нет ни единого места, где существует покой), девушка нарушает все возможные договоренности с аналитиком, обесценивает его работу, атакует правила, нарративный материал сессий скудный, практически не дающий возможности для интерпретаций. Девушка наблюдается у психиатра, но саботирует прием лекарств следующим образом - она помещает таблетку в рот и тут же вынимает ее, кладя обратно в таблетницу. Как мы понимаем, нечто подобное происходит и с едой при приступах булемии.

Девушка наблюдается у психиатра, но саботирует прием лекарств следующим образом - она помещает таблетку в рот и тут же вынимает ее, кладя обратно в таблетницу.

Что происходит с аналитиком: он чувствует себя по-особенному с этой девушкой, он хочет стать особенным рядом с ней, он почему-то искажает ее имя в заметках о сессиях, убирая из него букву «Я», в фантазиях во время сессии регулярно всплывает грудь с вогнутым соском, чувства аналитика во время сессии сложные, практически невыносимые, между сессиями он думает о данной клиентке и даже отвечает на ее сообщения в мессенджерах, а также на письма в почте.

Что стоит сказать сразу в качестве оговорки. Нервная анорексия - это психиатрический диагноз и его лечение без участия психиатра невозможно. То, что я опишу ниже является попыткой понять то, как образуется диагноз и его симптомы с точки зрения психодинамической теории в отдельно взятом случае, но с прицелом на общую динамику.

Нервная анорексия - это психиатрический диагноз и его лечение без участия психиатра невозможно.

Начнем с простого.

Диагноз нервной анорексии распространен среди девушек в 10 раз больше, чем среди мужчин. Это отсылает нас к прямому влиянию гендера при формировании этого диагноза. Это, в свою очередь, позволяет нам сказать, что в основе этого диагноза лежит идентификация с материнской фигурой, точнее невозможность с этой фигурой разидентифицироваться (отделиться, отказаться от ролевой модели, обнаружить разницу между объектами, сформировать свою субъектность). Последнее, а именно субъектность так или иначе связана с некоторой долей агрессии. Ведь быть непохожим на своих родителей - это вызов им.
Антонино Ферро, анализируя феномен анорексии, говорит нам о том, что в некоторых случаях пациентки хотят еще больше похудеть. Дело в истерической реакции на свое тело. Ферро пишет, что в зеркале эти девушки могут видеть себя полными. Но суть в том, что психика в этом контексте воспринимает в зеркале не тело, а аффекты, связанные с его частями. Другими словами, анорексичные больные видят в зеркале свои эмоции, связанные с телом.
Данный диагноз всегда коррелирует с другими диагнозами: биполярное аффективное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, истерия. Одной из характерологических особенностей, сопутствующей анорексии, является чрезмерное стремление к идеальности. Здесь просматривается тяга к идеализированному объекту, страх сепарации, страх непохожести, невозможность пережить утрату.
Один из классических взглядов на анорексию связывает ее с невероятным чувством ненависти, запертой внутри. Если говорить просто, то ненависть такого человека настолько велика, что существует бессознательный страх, что она может в реальности кого-то убить. Это, конечно, путаница, которую не объяснить словами. Чуть позже мы этого коснемся.
Этот диагноз может приводить к летальному исходу. И в виду этого смерть присутствует в поле и в психиках обоих участников терапевтического процесса.

Итак, далее идет моя попытка сквозь этот кейс увидеть, как именно движутся аффекты и как развиваются фантазии обоих участников психоаналитического процесса. А также как мы можем увидеть разворачивание этого диагноза в психике человека.

Начну я свой краткий анализ с некоторого факта, который лично для меня является здесь ключевым - именно он собирает воедино все остальное, что происходит с этой девушкой. Это отказ от буквы «Я» в имени. В анализе это называется избранным фактом. Дело в том, что у аналитика всегда множество идей относительно того, что происходит с человеком напротив, но для интерпретации нужен некоторый ключ, который собирает обрывки впечатлений воедино. Именно это искажение имени для меня здесь является таким избранным фактом. Но начнем мы с другого.

«Мать в этом возрасте — это мир, единственный мир, весь мир, который знает младенец.»

Рене Руссийон

Фантазия аналитика о груди, появляющаяся в процессе взаимодействия с девушкой, а также некоторые движения пациентки отсылают нас к тому возрасту, в котором произошла трагедия. Это возраст раннего детства. Как мы понимаем, раннее детство неразрывно связано с беспомощностью ребенка как отдельно функционирующего субъекта. Это настолько сильная нужда, что ребенок защищается от нее всемогущей фантазией о том, что мать может быть им управляема. Во взрослых отношениях, такая нужда может ощущаться одним из участников отношений как порабощающая или даже как пожирающая. Часто на фоне таких ощущений, распадаются первоначально сильно влюбленные пары. Именно это чувство заставляет аналитика почувствовать себя настолько нужным этой пациентки, что мысль о ее возможной фрустрации ассоциируется у специалиста со смертью девушки.
Здесь мы видим, следы проективных идентификаций - следы ее психики, разбрасываемых повсюду, где представляется такая возможность.

«Стратегию голодания Дина надолго заменит длительными ритуалами эвакуации, в ходе которых будет пытаться убрать из себя любую частичку «акульности», которая тут же реформируется в неразличимый конгломерат не поддающихся осмыслению эмоций. Затем она заменяет эту стратегию очистительными ритуалами, часами принимая душ или ванну, пока не находит первый способ повествования через персонажей, «кастинг» которых она проводит, а именно через компанию людей из стран за пределами ЕС, в частности турчанки и иранки, чей язык для нее непонятен. Акула становится менее разрывающей и начинает деконструировать сама себя в персонажей турчанку и иранку. История продолжается в ожидании новых персонажей, которые позволяют рассказывать ее дальше. Но все это может происходить благодаря переваривающе-ферментативной функции в психике аналитика.»

Антонино Ферро. «Терзания души»

Другой стороной отношений аналитика и этой девушки является тот самый отказ от буквы «Я» в ее имени - изъять самость аналитика из самости анализантки. Я думаю (и чувства аналитика, которые он испытывает во время сессии с этой девушкой, это подтверждают), что этот незначительный факт скрывает в себе два феномена отношений: попытка наделить девушку уникальностью и презрение к ней, а может даже отвращение.
То, что мы видим в этой картине, мы можем сравнить с археологическими раскопками, во время которых обнаруживаются обломки зданий, останки хозяйственного инвентаря и следы обыденности жителей этого поселения. Эти улики позволяют нам предположить, как была устроена жизнь в этом поселении. Так же и здесь - анализ разбросанных повсюду улик позволяет нам воссоздать картину начала жизни этой девушки.

«После рождения мать и отец исследуют тело своего ребенка, поглаживая его с любовью, сжимают пальчики рук и ног, осматривают его голову, глаза и уши, сравнивая его со своими фантазиями о воображаемом ребенке.»

— Гертруда Дим-Вилле

Я предполагаю, что мать данной пациентки очень сильно ждала этого ребенка, бессознательно наделяя его образ чем-то сравнимым с божественностью. Женщина хотела родить идеального ребенка - божество. Возможно, это было связано с полом ребенка, что дает нам возможность предположить некоторую путаницу самой матери с этой девочкой. Вполне вероятно, что психически на некотором глубинно бессознательном уровне мать путала себя со своей дочерью. Она хотела воспроизвести в реальности такую безграничную любовь матери к ребенку, в которой она сама когда-то нуждалась.

Но реальность расставила все на свои места. У женщины родился обычный ребенок - из плоти и крови, кричащий, болеющий, требующий. Возможно, это порадило в ней чрезвычайный конфликт между божественностью и обычностью ее ребенка. Я предполагаю, что девочка смогла на время ощутить божественное к ней отношение. Мама могла какое-то время чрезмерно «стараться любить» ее, но в какой-то момент это превратилось в депрессию. Вместо любви в глазах матери, младенец начал видеть отстраненность. Все внимание матери теперь было обращено вовнутрь. Чаще всего именно здесь зарождается ненависть, но почему-то в этом случае мое внимание на этой ненависти не заостряется. Слишком многое в жизни девушки в настоящем времени связано с продуктивностью, при этом ненавязчивой.

«Здесь речь не идет о депрессии от реальной потери объекта, [то есть], я хочу сказать, что дело не в проблеме реального разделения с объектом, покинувшим субъекта. Такой факт может иметь место, но не он лежит в основе комплекса мертвой матери.Основная черта этой депрессии в том, что она развивается в присутствии объекта, погруженного в свое горе. Мать, по той или иной причине, впала в депрессию. Разнообразие этиологических факторов здесь очень велико. Разумеется, среди главных причин такой материнской депрессии мы находим потерю любимого объекта: ребенка, родственника, близкого друга или любого другого объекта, сильно инвестированного матерью. Но речь также может идти о депрессии разочарования, наносящего нарциссическую рану: превратности судьбы в собственной семье или в семье родителей; любовная связь отца, бросающего мать; унижение и т. п. В любом случае, на первом плане стоят грусть матери и уменьшение [ее] интереса к ребенку.»

Андре Грин «Мертвая мать»

Вместо этого мое внимание приковывает путаница на разных уровнях взаимодействия с реальностью.

Путаница во времени.
Да, девушка атакует сеттинг и это можно назвать разрушительностью. А можно, согласно рассуждениям Чивитарезе, связать это только с невозможностью сформироваться прямой временной линии в психическом мире пациентки в ее раннем детстве. Дело в том, что некоторое событие оставляет след в памяти ребенка и, ожидая его повторения, ребенок, думая о будущем, на самом деле вспоминает о прошлом. Это можно назвать воспоминаниями о будущем. Возможно, учитывая, что я описал выше, воспоминания эти стали путататься в психике этой девушки. Ведь, как я предположил, первоначальный этап ее жизни был связан с любовью и достижением блаженства, а вот затем произошел некоторый сбой. Мной это воспринимается как сон во сне. Та маленькая девочка, например, ожидая ощутить счастье в руках любящей матери должна была сделать двойной «скачок во времени» - вспомнить прошлое кормление, разочароваться, отменить его и унестись в предыдущее.

Путаница в объектах.
Девушка часто назначала и отменяла сессии. Я думаю, что назначая время встречи, пациентка ощущала, что ей удалось найти ту самую первичную любящую мать. Но со временем приближения времени встречи, реальность затмевала фантазию. Девушка осознавала, что в кабинете она неизменно встретит чужого человека. Что приводило к желанию уничтожить сцену разочарования, а значит и утраты.

Путаница в пространстве.
Здесь нам нужно вспомнить, что младенец не воспринимает мать как отдельный субъект. Всемогущая аутохтонная фантазия предполагает восприятие матери как собственной части или функции младенца. Это он ей управляет, это он удовлетворяет свои потребности, она и есть он. Тот самый вогнутый сосок и та самая операция с таблетками заставляет меня задуматься над тем, что данный пациент на некотором уровне не понимает, где находится его «внутри» - за пределами его кожи или снаружи.

«А теперь несколько слов о том, как ребенок может «воспользоваться» лицом матери. Лицо матери можно рассматривать как прообраз зеркала. В материнском лице ребенок видит самого себя. Если мать подавлена, депрессивна или занята чем-то другим, ребенок увидит только лицо.»

Д. В. Винникотт

Конечно, мы никогда не услышим то, что я написал от анорексичного больного. Конечно, они никогда не сможет так сформулировать свои бессознательные фантазии. Более того, ему их знать совершенно не нужно. Вся эта психоаналитическая картина, представленная на языке бессознательных фантазий, нужна лишь аналитику для формулирования своих интерпретаций, которые, по моему мнению, в данном клиническом случае должны быть направлены на приведение в порядок временного, пространственного и объектного миров.

И повторю еще раз. Сопровождение данного заболевания, как и любого другого психиатрического диагноза, должно осуществляться с участием психиатра.

Иллюстрации к статье:

Эдвард Мунк. «Расставание»
Эгон Шиле. «Мать и дитя» (1912)

Психолог, психоаналитик Куличков Денис